原企业名称

现企业名称

原法定代表人

现法定代表人

原企业类型

现企业类型

原经营地址

现经营地址

经营、储存范围

变更原因：

发证机关意见：

签章

年     月      日

审核人签名：              首席代表签名：           单位主管领导签名：                                     

经营许可证编号：

有效期：       年     月     日至       年     月      日