危险化学品经营

许可证换证申请表

 

 

 

          申请企业                                   

 

经 办 人                          

 

填表日期                          

 

 

 

发证机关：平昌县安全生产监督管理局

二O一  年   月   日

 

 

 

危险化学品经营单位申报材料

 

1、《危险化学品经营许可证申请表》（1式2份）（加盖鲜章）；

2、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；

4、工商营业执照（或）预先核名通知书；

5、企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员的相关资格证书和其他从业人员培训合格的证明；

6、安全管理制度、岗位操作规程；

7、危险化学品事故应急救援预案备案

 

 

 

 

 

 

 

危险化学品经营许可证申请表填写说明

 

   一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。

二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。

三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。

四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。

五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。

六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。

七、经营单位经营的危险化学品应当按照《危险化学品名录》（2015版）填写品名、编号。

 

企业名称

注册地址

联系电话

传真

邮政 编码

电子信箱

企业类型

公司类别

分公司□           子公司□        办事处□

非企业 类型

个体工商户□                 零售商店（场）□

经济性质

全民所有制□        集体所有制□       私有制□

企业属性

登记机关

法定 代表人

安全负责人

职工人数

技术管 理人数

安全管 理人数

注册资本

固定资产

上年 销售额

经营场所

地址

产权

自有□     租赁□      承包□

储存设施

地址

建筑 结构

储存 能力

产权

自有□     租赁□      承包□

申请经营 危险化学 品范围

剧  毒 化学品

其他 危险 化学品

易制爆化学品

成品油

经营方式

不带储存经营□    带储存经营□    仓储经营□

主要管 理制度

主要消防安全设施工、器具配备情况

名  称

型号、 规格

数  量

状  况

备  注

主要专业人员及保管、验收、养护人员情况

姓名

性别

年龄

专业

何时何校、 系（班）毕业

从事危险品工作 年限

技术 职称 或职务

填表人 签 名

主管人员签名

法定 代表人 签名

单位 公章

 

申请经营危险化学品品名

剧   毒   化   学   品
编号	品      名	编号	品      名	编号	品       名
其   它   危   险   化   学   品
易    制    爆    化    学    品
易    制    毒    化    学    品

 

成       品       油
编号	品    名	编号	品    名	编号	品    名
运 输 工 具 用 压 缩 天 然 气

 

注：“品名”、“编号”应按照《危险化学品名录》（2015版）规范填写。

 

安监部门复审意见

 

 

单位盖章

                                              年   月   日

 

 

审核人签名：         科（处）负责人签名：           局主管领导签名：

危险化学品经营许可证编号：川安平经（甲）字[201  ]  号

有效期：              年   月   日至        年   月   日