平昌县第二建筑工程公司

“6.30”机械伤害事故调查报告

2017年6月30日14时50分左右，平昌县第二建筑工程公司承建的S304金宝新区至响滩扶贫攻坚道路建设项目一标段主搅拌场发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，县人民政府成立了事故调查组，调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料等方式，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、事故单位：平昌县第二建筑工程公司

2、业    别：道路施工

3、经济类型：集体所有制

4、事故地点：平昌县金宝新区五一村

5、事故时间：2017年6月30日14时50分左右

6、事故类别：机械伤害

7、事故性质：责任事故

8、事故等级：一般事故

9、伤亡情况：死亡1人（详见下表）。

10、直接经济损失：80万元。

二、企业及工程概况

平昌县第二建筑工程公司成立于1980年10月8日，注册资本壹亿零伍万元整，法定代表人王翔，公司地址位于平昌县江口镇东风路东段440号。公司主要经营范围为房屋建筑工程、公路工程、市政公用工程等，具有建筑工程施工总承包贰级、公路工程施工总承包贰级等资质证书，安全生产许可证2020年3月20日到期。

S304金宝新区至响滩扶贫攻坚道路建设项目的施工单位是平昌县第二建筑工程公司，建设单位是平昌富新交通投资有限公司，监理单位是北京中咨路捷工程技术咨询有限公司；该工程分为三个标段，一标段项目地址位于金宝新区五一村，里程桩号为K0+000.00至K11+000.000，总长约11公里，总造价约1.8亿元。项目于2017年3月15日开工，计划于2019年3月15日竣工。事故发生在项目一标段内的主搅拌场。

三、事故经过及抢险救援和善后处理情况

2017年6月30日14时50分左右，平昌县第二建筑工程公司承建的S304金宝新区至响滩扶贫攻坚道路建设项目一标段主搅拌场作业工人朱东明在清理搅拌机内残留的混凝土时不慎掉入料仓内受伤，经抢救无效死亡。

接到事故报告后，县安全监管局安排有关人员紧急赶赴现场，了解事故情况，勘查事故现场，安排事故善后。事故发生后，平昌县第二建筑工程公司S304金宝新区至响滩扶贫攻坚道路建设项目一标段项目部迅速组织人员施救。朱东明死亡后，平昌县第二建筑工程公司S304金宝新区至响滩扶贫攻坚道路建设项目一标段项目部积极与死者亲属协商，达成一致赔偿协议，死者遗体已安葬，未出现社会矛盾和不稳定因素。

四、事故原因分析

(一)直接原因

1、朱东明自身安全意识淡薄。朱东明在搅拌机上完润滑油预热过程中，冒险站在搅拌机输送带上清理搅拌机内残留的混凝土，违反搅拌机安全操作规程，直接导致本次事故发生。

2、搅拌机输送带未设置可靠的安全防护装置。平昌县第二建筑工程公司未按规定对搅拌机的传动部位设置可靠的安全防护装置，存在安全隐患。

3、警示标志标牌不健全。搅拌机上及其四周无明显安全警示标志标牌。

 (二)间接原因

1、安全教育培训不到位。平昌县第二建筑工程公司虽对作业人员朱东明进行了三级安全教育培训，但未经考试合格就安排其上岗作业，安全意识淡薄。

2、现场监督管理缺位。日常安全检查不深入，未及时发现主搅拌场内存在的安全隐患，朱东明进入搅拌机清理作业时，现场监护不力，未采取措施及时制止。

五、责任划分和处理建议

经事故调查组分析确认，本次事故是一起一般生产安全责任事故。现提出如下责任划分和处理建议：

1、朱东明，男，汉族，60岁，住四川省平昌县龙岗乡高阳村1社，生前系平昌县第二建筑工程公司S304金宝新区至响滩扶贫攻坚道路建设项目一标段主搅拌场作业工人。朱东明自身安全意识淡薄，在搅拌机上完润滑油预热过程中，站在搅拌机输送带上清理搅拌机内残留的混凝土，违反搅拌机安全操作规程，引发事故，其行为违反了《安全生产法》第五十四条、《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）第9.7.3条的规定，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第二十六条第二款规定，对事故的发生应负直接责任。鉴于其本人在此次事故中已死亡，建议不予责任追究。

2、刘晓辉，男，汉族，42岁，通江县诺江镇人，2013年至今在平昌县第二建筑工程公司工作，系S304金宝新区至响滩扶贫攻坚道路建设项目一标段项目负责人。刘晓辉作为S304金宝新区至响滩扶贫攻坚道路建设项目一标段项目负责人，不正确履行职责，日常安全检查不深入，未及时发现主搅拌场存在的安全隐患，安全操作规程和措施不落实。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第二十六条第二款规定，对事故的发生负有重要管理责任，建议由县安全监管局按照《四川省安全生产条例》给予行政处罚。

3、平昌县第二建筑工程公司作为S304金宝新区至响滩扶贫攻坚道路建设项目一标段的施工单位，对作业人员安全教育培训不到位，安排未经培训合格的从业人员上岗作业；未对搅拌机传动部位设置可靠的安全防护装置；未在搅拌机及其四周设置明显的安全警示标志标牌；日常安全检查不深入，未及时发现、消除主搅拌场存在的安全隐患；进行搅拌机清理作业时，现场监管不力，未及时制止和纠正作业人员的违规操作行为。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款、《四川省安全生产条例》第三十八条第二款、《安全生产法》第三十二条、第三十八条第一款、第二十二条第（六）项的规定，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第二十六条第二款规定，对事故的发生负有主要管理责任。建议由县安全监管局依据《安全生产法》法律法规，对平昌县第二建筑工程公司给予行政处罚。

六、防范措施

（一）落实企业安全生产主体责任。认真贯彻落实《安全生产法》、《四川省安全生产条例》、《建设工程安全生产管理条例》、等安全生产法律法规和标准规范，建立健全安全生产岗位责任制，把安全生产责任层层细化，落实到安全生产的每一个环节、每一个岗位，确保安全管理无死角、无空白、无盲点。

（二）强化安全生产教育培训。认真落实企业安全生产三级教育培训制度，加强安全管理人员、特种作业人员和其他从业人员的教育培训，建立规范的从业人员教育培训档案，未经教育培训合格的人员不得上岗作业；将安全技术交底落实到每一个操作岗位、操作人员，让每一个作业人员都能熟悉自身岗位安全操作规程及防范措施，充分了解自身岗位存在的危险、危害因素，增强自身安全意识，提高事故防范能力。

（三）加强施工现场安全管理。深刻汲取事故教训，举一反三，加大日常检查力度，及时发现并消除隐患，在搅拌站等具有较大危险因素的生产经营场所和有关的设施、设备上设置明显的安全警示标志，对动力机械的转动、传动部门设置可靠的防护装置，采取有效的管理手段，实行严格的安全生产检查和奖惩激励制度，确保现场管理人员到岗到位。生产经营单位的安全生产管理机构和管理人员要明确自身职责，切实加强对重点部位、重点岗位、重点环节的现场安全管理，有效消除设备的不安全状态、环境的不安全因素和人的不安全行为，确保安全操作规程和措施落实到位，杜绝类似事故发生。

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        2017年7月26日